Affronto il capitolo epidurale con una certezza: susciterà un po’ di polemica. Perciò, mi metto subito al riparo facendo due premesse.
- La mia posizione rispetto all’epidurale è critica, come è piuttosto chiaro fin dallo stesso titolo del blog.
- Il mio criticismo non implica alcun giudizio nei confronti di chi, invece, sceglie di avere l’analgesia.
Mi sembra che ci siano le basi per partire. E’ ovvio che nel piano del parto dovremo specificare se desideriamo avere l’analgesia oppure se la rifiutiamo completamente o, infine, se desideriamo mantenere aperta questa possibilità in caso decidiamo di farla a travaglio avviato. Sia nel caso ci sia la certezza di volerla, sia in caso si voglia mantenere aperta questa possibilità è quasi sempre necessario prenotare con qualche giorno di anticipo una visita con l’anestesista che si occuperà di somministrare l’analgesia.
La cosa assolutamente fondamentale è, comunque, che gli operatori sanitari a cui ci rivolgiamo (in primis il ginecologo) ci offrano un’informazione il più corretta e completa possibile riguardo ai pro e ai contro di questo intervento. In questo post mi limito ad elencare, senza andare particolarmente a fondo, alcuni dei punti fondamentali che dobbiamo tenere presenti al momento di prendere questa decisione e sui quali possiamo chiedere ulteriori delucidazioni. Tutte queste informazioni sono tratte sia dalle linee guida dell’Oms, sia dalle direttive di anestesiologia americane ed europee. In fondo aggiungerò i riferimenti per chi volesse accertarsi che non sto parlando per sentito dire.
I pro:
1. ovviamente, l’attenuazione o l’annullamento del dolore durante le fasi della dilatazione e dell’espulsione
2. il mantenimento dello stato di totale coscienza della madre, della sensibilità non dolorifica della parte inferiore del corpo e quindi la possibilità di vivere in maniera vigile e partecipe le fasi finali del parto, senza provare i dolori ad esse connessi.
3. in casi particolari, per esempio in madri con tendenza all’ipertensione o madri affette da diabete, la somministrazione dell’analgesia/anestesia epidurale può comportare effetti benefici e di controllo-regolazione della pressione arteriosa e del livello glicemico.
I contro:
1. nel momento stesso in cui si sceglie di sottoporsi all’analgesia, il parto cessa di essere fisiologico e diventa, per forza di cose, medicalizzato.
2. non sempre la somministrazione dell’analgesico è sufficiente ad ottenere l’effetto antidolorifico desiderato.
3. L’epidurale può comportare un prolungamento del travaglio e dell’espulsione e un aumento della probabilità di interventi operativi come forcipe, ventosa o cesareo.
4. in madri normotese o ipotesel’epidurale comporta in molti casi una diminuzione della pressione arteriosa – con annesso senso di nausea e tremori – che deve essere quindi costantemente monitorata ed eventualmente bilanciata attraverso altri farmaci.
5. Nel post-partum, possono verificarsi dolori lombari e/o cefalea prolungata
6. in rari casi possono verificarsi complicazioni di tipo neurologico.
Questo per quanto riguarda la madre. Ma dobbiamo tenere presente che al nascituro viene infusa una certa dose di farmaci attraverso la placenta, il che comporta una serie di effetti anche sul bambino. A parte i casi estremi di ipossia, anche grave, i nati da parti analgesizzati sono spesso più “pigri” e disorientati, tendono ad avere una termoregolazione più difficile, sono sottoposti immediatamente ad una serie di controlli ed interventi di monitoraggio più invasivi e disturbanti rispetto a quelli nati da parti fisiologici. Inoltre, l’avvio dell’allattamento per questi bambini è meno istintivo e necessita di una maggiore assistenza da parte di personale specializzato, cosa quasi mai realizzata nei punti nascita del nostro paese.
Questi sono alcuni dei punti fondamentali su cui bisogna interrogarsi al momento di scegliere se sottoporsi o meno all’analgesia epidurale. E’ molto importante farsi spiegare esattamente che tipo di anestesia ci verrà proposta (one shot, ovvero in un’unica dose che può essere ripetuta qualche ora più tardi, o in infusione continua fino quasi a parto avvenuto),  e chiedere chiarimenti su ogni possibile effetto collaterale.
Solo a quel punto si potranno avere le basi per una scelta consapevole e lucida.
Se il timore della sofferenza o la consapevolezza di avere una soglia del dolore bassa o altre considerazioni di questo tipo portano una madre a ritenere di poter “godere” meglio del proprio parto in condizioni di analgesia, avrà comunque gli strumenti per cercare di ovviare ad alcune possibili conseguenze, chiedendo, per esempio, l’assistenza di una consulente per l’allattamento (p.e una Ibclc) nelle prime fasi del post-partum.
Qualche fonte (in inglese):
Una definizione e una spiegazione piuttosto chiara delle tecniche di somministrazione dell’epidurale

Cosa dice l’Oms: care in normal birth, pg 15
Un sito esaustivo su Epidurale e travaglio
Studio del 2007 su epidurale e allattamento (PubMed): Labor analgesia and breast feeding: avoid parenteral narcotics and provide lactation support. Camann W.

Per compilare un piano del parto correttamente è necessario percorrere tappa dopo tappa tutto il cammino che porta dall’ingresso nella struttura in cui si intende partorire fino alle dimissioni di mamma e bambino (a meno che non si sia già deciso di partorire in casa).
Le prime fasi del travaglio in una struttura sanitaria sono caratterizzate da una serie di interventi sui quali, sempre che non vi siano precise necessità, si possono esprimere le proprie preferenze. Vediamo i principali:
1. Il clistere: fino ad oggi è spesso una pratica routinaria applicata a tutte le donne all’inizio del travaglio. Non vi sono evidenze scientifiche che ne consiglino l’utilizzo. Nella maggioranza dei casi, infatti, l’evacuazione dell’intestino avviene spontaneamente e, in ogni caso, fare un clistere non elimina la possibilità che vi siano perdite fecali durante le fasi successive del parto. Comunque, mentre per alcune donne può essere un intervento fastidioso, e quindi evitabile, altre possono invece sentirne la necessità. E’ esclusivamente una questione di scelta individuale. Quindi: sul piano del parto scriveremo se desideriamo o meno che ci venga fatto un enema.
2. Tricotomia: altro punto assolutamente ininfluente ai fini clinici è la rasatura del pube. Tuttora viene fatta in molti punti nascita, spesso con rasoi non proprio di alta qualità, può quindi risultare fastidiosa, per non parlare del momento in cui i peli cominciano a ricrescere. Si può anche scegliere di farsela a casa, prima di andare in ospedale, oppure di non farla affatto. Non ci sono prove che questo aumenti il rischio di infezioni in caso di lacerazioni o di episiotomia.
3. Ossitocina sintetica: e qui arriviamo alle note dolenti. Spesso, troppo spesso, questa sostanza viene utilizzata per accelerare il travaglio, magari senza nemmeno informare la donna, senza che vi sia nessun’altra necessità se non quella del reparto di “sbrigare la pratica”. Ma, se nella maggioranza dei casi l’applicazione di ossitocina esogena non è necessaria, è sempre un’azione non priva di effetti spiacevoli. Sono moltissime, infatti, le controindicazioni scientificamente provate, tra cui le più gravi (in caso di sovradosaggio) possono includere l’ipossia fetale. Senza arrivare a questi estremi, è provato che l’ossitocina sintetica, andando ad occupare i recettori specifici, inibisce la produzione di ossitocina endogena, quella che il nostro corpo mette in circolo da solo al momento del travaglio e che ci servirà non solo per ottenere delle contrazioni uterine efficaci e per aiutare l’utero nel post-partum, ma anche per avviare efficacemente l’allattamento e, secondo studi recentissimi, per aiutare la termoregolazione del neonato grazie al contatto pelle-pelle. Insomma, un sacco di cose che dovrebbero indurci a specificare nel piano di parto se acconsentiamo o meno alla somministrazione di ossitocina sintetica, a meno di reali necessità cliniche. In questo caso, possiamo specificare di volere chiarimenti sui motivi che richiedono la somministrazione del farmaco e sui pro e contro dell’intervento.
4. Rottura delle membrane: quante volte ho sentito dire da amiche e conoscenti che durante il travaglio un’ostetrica solerte o un ginecologo indaffarato avevano “rotto il sacco” per accelerare il parto. Bene, anche questa è una convinzione priva di basi scientifiche. La rottura del sacco avviene spontaneamente in qualsiasi momento del travaglio, anche nelle ultimissime fasi. Rompere il sacco significa, oltretutto, esporre il feto a un aumentato rischio di infezioni. Altro punto su cui possiamo specificare il nostro desiderio e la richiesta di spiegazioni in caso gli operatori sanitari intendano effettuare questo intervento.
5. Libertà di movimento: è ormai risaputo che muoversi è importantissimo durante il travaglio. Camminare, cambiare postura, magari avere accesso a una doccia calda, essere libere di trovare da sole la posizione che ci aiuta a sopportare meglio il dolore è essenziale sia per il benessere psicologico della madre, sia per il progresso del travaglio. E’ ovvio che la libertà è molto limitata se siamo in continuazione sottoposte a visite e monitoraggi cardiotocografici.
6. Cibo e acqua: è tuttora uso comune (lo dico per esperienza personale) mantenere la partoriente totalmente a digiuno e sconsigliarle persino di bere per tutta la durata del travaglio. Questo, sostanzialmente, per evitare nausea e vomito e per essere “preparati” in caso si dovesse all’improvviso correre in sala operatoria per un cesareo. Ma se il parto procede senza intoppi non c’è motivo di prevedere l’intervento chirurgico e se il travaglio è molto lungo, per evitare che la povera donna si disidrati e perda energia la soluzione è quasi sempre quella di piazzarle un bottiglione di glucosata in flebo. Meglio poter bere piccole quantità di acqua o di liquidi contenenti sali minerali poco a poco durante il travaglio e avere a disposizione leggeri snack (per esempio barrette energetiche) per non perdere le forze, senza appesantire il nostro stomaco. Anche questo può essere utile specificarlo.

Questi sono solo alcuni suggerimenti, ma potrebbero esserci altre cose che magari rientrano nelle routine del punto nascita che abbiamo scelto e che vale la pena includere nel proprio piano. Discuterne con il proprio ginecologo o con le ostetriche è sempre utile.
Nella prossima puntata: l’epidurale e l’espulsione.

Riferimenti (in inglese): Oms: care in normal birth

In Spagna sta prendendo piede, mentre da noi è quasi completamente ignorato. Si chiama Piano del parto ed è qualcosa di simile a un accordo prematrimoniale, solo che si fa tra la gestante e il punto nascita in cui pensa di partorire, o direttamente con il ginecologo che la segue. Funziona più o meno così: ci si mette a tavolino, da sole o di fronte alla persona che seguirà il parto, e si scrive punto per punto quali sono le intenzioni, i desideri per travaglio, parto, post-partum, cure neonatali. Non è una sciocchezza. E’ invece un metodo che considero interessante per riappropriarsi delle decisioni riguardo le condizioni in cui far nascere i nostri figli, quando questo sia possibile, e non permettere che le routine ospedaliere prevalichino i nostri diritti.
Partiamo dai presupposti:
1 .la gravidanza deve essere fisiologica e non ci devono essere condizioni “speciali” che impongono determinate terapie o altro tipo di interventi che dipendono strettamente da decisioni mediche.
2. il proprio compagno, o la persona che sarà presente al momento del parto deve essere a conoscenza e aver capito chiaramente il contenuto del nostro piano di parto.
3. per poter scegliere bisogna aver accesso a una corretta informazione su pro e contro di ogni singola procedura e metodica. L’ideale sarebbe che questo tipo di informazione nascesse da un dialogo paritario e chiaro con gli operatori sanitari che seguono la gravidanza, ma se questo non è possibile (cosa che capita spesso) vorrei iniziare una serie di “puntate” per fornire qualche idea da cui partire per un percorso informativo il più completo possibile.
4. si può sempre cambiare idea.
Detto questo, si parte. Innanzitutto bisogna sapere quali sono i diritti che possiamo far valere in questa situazione. Ci sono almeno due punti di riferimento a cui possiamo appoggiarci: uno è il documento dell’Oms del 1985 sui diritti della partoriente e del neonato e l’altro è la legge italiana approvata nel luglio del 2006 che si intitola sempre “tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neonato”.
LA Legge italiana ha come obiettivo dichiarato quello di favorire il parto fisiologico, riducendo il ricorso al parto cesareo. Include anche punti controversi e discutibili come la promozione delle tecniche per il parto indolore. Incoraggia la limitazione dell’uso di farmaci spesso inutili quando non addirittura dannosi. Per superare l’ospedalizzazione generalizzata, stabilisce che, su richiesta della donna, debitamente informata sull’evento e sulle tecniche da adottare per il suo migliore svolgimento, il parto possa svolgersi: a) nei reparti ospedalieri (di terzo, secondo, primo livello) b) nelle case di maternità, individuate dalle ASL in progetti di ristrutturazione o costruzione; c) a domicilio. Nel primo caso, nei reparti ospedalieri va garantita la possibilità di usufruire di uno spazio riservato al quale possano avere libero accesso le persone con cui la madre desideri condividere l’evento. Nel secondo caso, le Aziende ospedaliere provvederanno alle opere necessarie per attuare le case di maternità. Nel terzo caso, le Asl sono tenute a garantire il parto a domicilio attraverso équipes, anche in regime di convenzione, di ostetriche itineranti per i giorni successivi al parto. Le équipes sono collegate ad un pediatra e ad un ginecologo reperibili per prestazioni di competenza specialistica.
Vediamo cosa dice l’Oms:
1. Per il benessere psicologico della donna deve essere assicurata la presenza di una persona di sua scelta (familiare o non) e la possibilità di ricevere visite nel periodo post-natale
2. A Tutte le donne deve essere garantito il rispetto dei loro valori e della loro cultura
3. L’induzione del travaglio deve essere riservata solo a specifiche indicazioni mediche non dovrebbe raggiungere un tasso di applicazione superiore al 10% dei parti avvenuti in una determinata area geografica.
4. Non esiste nessuna prova che dopo un parto cesareo sia necessario un ulteriore intervento chirurgico per partorire. Dopo un cesareo dovrebbero essere ncoraggiati i parti per via vaginale.
5. Non esiste nessuna indicazione per la tricotomia (la rasatura del pube) e per il clistere prima del parto
6. La rottura delle membrane, va provocata solo in caso di estrema necessità e a travaglio inoltrato
7. Durante il travaglio si dovrebbe evitare la somministrazione di farmaci se non per casi specifici
8. Il monitoraggio fetale deve essere effettuato solo in vista di un travaglio indotto o in situazioni particolari
9. Si raccomanda di non imporre la posizione supina durante il travaglio e il parto. La madre deve poter camminare durante il travaglio e scegliere la posizione che ritiene più consona per fare nascere il bambino
10. Quando si può è meglio evitare l’episiotomia
11. Le madri vanno incoraggiate a tenere con sé il bimbo e ad allattarlo a richiesta
12. Il neonato in salute deve restare con la madre. non ci sono giustificazioni alla separazione di madre e neonato
13. Si deve incoraggiare immediatamente l’allattamento al seno
14. Il latte materno costituisce l’alimentazione ideale del neonato e dà allo sviluppo del bambino basi biologiche ed effetti impareggiabili
15. In gravidanza si raccomanda un’educazione sistematica sull’allattamento al seno, poichè attraverso una educazione ed un sostegno adeguato tutte le donne sono in grado di allattare.

Sulla base di queste garanzie, la donna ha la possibilità di effettuare le proprie scelte. Prima fra tutte dove partorire: in ospedale, in una casa maternità (per le poche che in Italia vi possono accedere), o in casa.
Nelle prossime puntate, punto per punto, gli elementi che possono comporre un piano di parto corretto e completo.

Una delle lezioni del corso di medicina che difficilmente dimenticherò è stata l’ultima del corso di istologia ed embriologia. Erano i tempi in cui il policlinico Umberto I era diventato “famoso” in tutta la nazione per le sue brutture strutturali ed igieniche. La lezione si trasformò in una sorta di divagazione sul mestiere del medico e di invito a non ripetere gli errori di tanti camici bianchi in servizio. Tra le varie cose che ci disse una mi sembrò tanto importante quanto lapalissiana: ragazzi, lavatevi sempre le mani!
Una banalità? direi proprio di no visto che anche l’Unicef ha pensato di dedicare a questo semplice gesto una giornata mondiale. Il problema dell’igiene delle mani è particolarmente serio nei paesi dove anche l’accesso a una fonte d’acqua pulita può diventare un lusso, ma da noi? Da noi pure. Guardatevi attorno. A me capita a volte di calcolare il tempo di permanenza in bagno, per esempio, dei miei colleghi studenti. In genere i maschi sono velocissimi, talmente veloci da rendere francamente improbabile che passino dal lavandino non dico prima e dopo, ma almeno dopo essere passati dalla toilette. Le ragazze non è che siano delle stelle di pulizia. Spesso il tempo in più che perdono in bagno rispetto ai loro colleghi maschi è dedicato alle chiacchiere più che all’acqua e sapone. Certo, non è il caso di perderci il sonno, anche perché se ci mettiamo a pensare troppo a queste cose non potremmo più mettere piede in un autobus o in una metropolitana. Soprattutto se viviamo in Gran Bretagna. Questo solo perché la ricerca è stata fatta lì, non penso che la metro di Roma darebbe risultati migliori. Insegnare ai nostri figli a lavarsi le mani spesso e sempre  quando fanno la pipi o la pupu è fondamentale soprattutto quando cominciano a frequentare gli asili, vere e proprie banche di microbi e virus e spesso stipate di bambini a strettissimo contatto uno con l’altro.
Per la cronaca, a noi studenti di medicina, la prof consigliava anche altre strabilianti misure igieniche tipo quella di non indossare gli zoccoli da corsia anche in giro per le strade, di togliersi il camice prima di uscire a fumare una sigaretta, di non tenere il fonendoscopio appeso al collo mentre si va a mangiare una pizza al baretto sotto al reparto… cose così, un po’ difficili da capire…che ci voglia una giornata mondiale del camice pulito?

Adesso che lo hanno scritto anche i nostri giornali è ufficiale: anche i bambini italiani soffrono del problema del sovrappeso diffuso. Non che non si sapesse già, ma certe cose hanno bisogno di diventare notizie prima di essere reali. Sulla scia della discussione su cosa e quanto mangiano i nostri figli, mi preme segnalare l’iniziativa dell’associazione internazionale consumatori contro la diffusione del “cibo spazzatura”. Sì, perché se i bambini e i ragazzini sono sempre di più soggetti a problemi di peso con annessi e connessi la colpa non è soltanto di mamma e papà (un po’ si però), ma anche del fatto che sulla loro golosità ci guadagna e ci specula un intero sistema di industria alimentare e di marketing pubblicitario.
Su questo punto, la CI sta cercando di intervenire chiedendo all’Organizzazione mondiale della sanità di promulgare un codice internazionale che proibisca la pubblicizzazione di cibo dannoso per i ragazzi, in tutto il mondo.
Sul sito dell’iniziativa ci sono un sacco di informazioni interessanti, tra cui i nomi delle aziende che hanno maggiore interesse e traggono i maggiori profitti dalla diffusione capillare di cibi non proprio sani specificamente orientati al mercato dei bambini e dei ragazzi. Nessuna sorpresa, sono sempre gli stessi: coca cola, nestlé, kellog’s ecc..
Sempre la CI si è fatta promotrice di ricerche per verificare i contenuti dei cibi che vengono offerti al mercato dei più giovani. Uno dei prodotti più diffusi, i cereali, sdoganati come un sano inizio di giornata per bambini e adolescenti, si è rivelato una trappola di zuccheri.
Ecco alcuni dati: sono stati analizzati 10 prodotti internazionali per poter fare una comparazione tra diversi paesi. Il risultato è stato che tutti superano i limiti di zucchero raccomandabili, posti al 12,5% del peso dell’alimento. La maggioranza arriva addirittura oltre il 30% e in più ci sono zuccheri aggiunti come miele o cioccolato. Gli Smacks, Frosties, Chocos e Choco Krispies Coco Rocks di Kellogg’s e Chocapic, Cheerios, e Nesquik di Nestlé sono quelli con il massimo contenuto di zucchero tra le marche analizzate. In Europa, la media di zucchero contenuta nei cereali è del 32,9%, meno di quella nelle scatole vendute negli Stati Uniti (37,1%), America del sud (37,8%), Asia e Oceania (35%) e più di quella dei prodotti africani, dove non si supera il 27,3%.
Se da un lato i cereali peccano in eccesso di zucchero, per quanto riguarda le fibre accade l’opposto: sono a livelli bassissimi. Secondo lo studio, la fibra è scarsa nella maggior parte dei prodotti, soprattutto perché elaborati a partire da farine raffinate. Le marche che ottengono i valori peggiori per il contenuto in fibre sono: Kellogg’s Rice Krispies e Kellogg’s Frosties.
Perciò, a colazione, meglio pane e marmellata e una bella tazza di latte.
Nel frattempo, per chi ancora non è convinto che il problema sia di quelli che ci riguardano tutti da vicino, basta un dato. I bambini sotto i cinque anni che presentano problemi di peso in eccesso sono 22 milioni. Uno su dieci.